תאונה יכולה להתרחש ברגע אחד – בבית, במהלך פעילות ספורטיבית, בחופשה או בשגרת היום-יום – ולהותיר אחריה פגיעה שמשפיעה על העבודה, התפקוד ואיכות החיים.
מי שמחזיק בפוליסת ביטוח תאונות אישיות עשוי להיות זכאי לפיצוי מחברת הביטוח, בהתאם לסוג הפגיעה, לכיסויים שנרכשו ולתנאי הפוליסה.
חשוב לדעת: עצם העובדה שהתרחשה תאונה אינה מבטיחה אוטומטית קבלת פיצוי. חברת הביטוח בוחנת האם האירוע עונה להגדרת "תאונה" בפוליסה, איזה נזק נגרם בעקבותיו והאם אותו נזק מכוסה במסגרת הביטוח.
מהו ביטוח תאונות אישיות?
ביטוח תאונות אישיות הוא ביטוח פרטי שנועד להעניק פיצוי במקרים שהוגדרו בפוליסה ונגרמו כתוצאה מתאונה.
הכיסויים אינם בהכרח זהים בכל פוליסה. בהתאם למוצר שנרכש ולתנאיו, עשויים להיכלל כיסויים בגין נכות שנגרמה מתאונה, שברים, כוויות, אשפוז, מצב סיעודי או מקרים נוספים שהוגדרו מראש.
לכן השלב הראשון בבדיקת תביעה הוא לא רק להבין מה קרה בתאונה, אלא גם לבדוק מה בדיוק נרכש ומה קובעת הפוליסה במקרה הספציפי.
מה נחשב "תאונה"?
אחת השאלות הראשונות שחברת הביטוח עשויה לבחון היא האם האירוע עומד בהגדרת תאונה בהתאם לפוליסה.
נפילה, החלקה, פציעה במהלך פעילות מסוימת או אירוע פתאומי אחר יכולים להיראות לנו באופן טבעי כתאונה, אך מבחינת חברת הביטוח יש לבחון את האירוע בהתאם להגדרות ולחריגים שנקבעו בחוזה הביטוח.
לכן גם כאשר ברור לאדם שהוא "עבר תאונה", חשוב לבדוק כיצד האירוע מתיישב עם תנאי הפוליסה שברשותו.
אילו פגיעות עשויות לזכות בפיצוי?
הזכאות תלויה בפוליסה ובכיסויים שנרכשו.
בפוליסות מסוימות עשוי להיות כיסוי לנכות שנותרה כתוצאה מתאונה, ובאחרות קיימים כיסויים נוספים למקרים מוגדרים, כגון שברים, כוויות, אשפוז או פגיעות אחרות.
כאשר נותרה נכות מתאונה, גובה הפיצוי עשוי להיגזר, בין היתר, מסכום הביטוח שנרכש ומשיעור הנכות שנקבע בהתאם לתנאי הפוליסה.
זו הסיבה לכך ששיעור הנכות הרפואית והקשר בין הנכות לבין התאונה עשויים להיות משמעותיים מאוד בתביעות מסוג זה.
למה חשוב התיעוד הרפואי לאחר התאונה?
בתביעה לחברת ביטוח, רצף התיעוד הרפואי יכול להיות משמעותי.
חשוב לשמור מסמכים מהטיפול הראשוני לאחר התאונה, סיכומי מיון ואשפוז, בדיקות הדמיה, ביקורים אצל רופאים מומחים, טיפולי פיזיותרפיה ומסמכים רפואיים נוספים המתעדים את הפגיעה ואת המשך הטיפול.
ככל שחולף הזמן, חשוב שהתיעוד יציג בצורה ברורה את התפתחות המצב ואת המגבלות שנותרו.
המטרה היא ליצור תמונה שמחברת בין אירוע התאונה, הפגיעה שנגרמה והמצב הרפואי שנותר בעקבותיה.
האם אפשר לתבוע גם אם התאונה לא הייתה בעבודה?
בהחלט ייתכן.
ביטוח תאונות אישיות אינו מוגבל בהכרח לתאונות שהתרחשו במקום העבודה. הכיסוי נקבע לפי תנאי הפוליסה, ולכן גם תאונה שהתרחשה בבית, בחופשה או במהלך פעילות יום־יומית עשויה להיכנס למסגרת הביטוח, ככל שהיא עומדת בהגדרות ובתנאים שנקבעו.
מצד שני, אם התאונה התרחשה במהלך העבודה או בנסיבות אחרות המקימות זכויות נוספות, ייתכן שישנם מסלולי תביעה נוספים שכדאי לבחון במקביל.
האם אפשר לקבל פיצוי מכמה גורמים?
תאונה אחת יכולה לעיתים ליצור מספר זכויות שונות.
לדוגמה, אדם שנפגע בתאונה עשוי להחזיק בפוליסת תאונות אישיות ובמקביל להיות זכאי לבחון זכויות מול הביטוח הלאומי, חברת ביטוח אחרת או גורם נוסף – בהתאם לנסיבות האירוע.
כל מסלול פועל לפי התנאים והכללים החלים עליו, ולכן לא כדאי להניח שתביעה במקום אחד שוללת בהכרח אפשרות לבחון זכויות במקום אחר.
חברת הביטוח דחתה את התביעה?
מכתב דחייה אינו תמיד סוף התהליך.
חברת הביטוח עשויה לטעון שהאירוע אינו עונה להגדרת תאונה, שהפגיעה אינה מכוסה, שאין קשר בין המצב הרפואי לבין התאונה או שהמקרה נכנס לאחד החריגים בפוליסה.
כאשר מתקבלת דחייה, חשוב לבחון את הנימוקים המדויקים, את תנאי הפוליסה ואת החומר הרפואי שעל בסיסו התקבלה ההחלטה.
לעיתים דווקא בדיקה מסודרת של התיק מאפשרת להבין האם חסר מסמך משמעותי או האם קיימת מחלוקת שדורשת בחינה נוספת.
איך חוסן וזכות מסייעת?
בחוסן וזכות אנחנו בוחנים את המקרה מהתאונה ועד למצב הרפואי שנותר בעקבותיה.
אנחנו עוברים על המסמכים הרפואיים ועל הכיסוי הביטוחי הרלוונטי, בוחנים את הפגיעות שנגרמו, מרכזים את החומר ומסייעים בבניית התביעה ובהצגת המצב בפני חברת הביטוח.
במקרים שבהם קיימות זכויות אפשריות במספר מסלולים, אנחנו בוחנים את התמונה הרחבה כדי שלא להתמקד רק בתביעה אחת ולהחמיץ זכויות נוספות שעשויות להיות רלוונטיות.
המטרה היא אחת: שהתביעה תשקף בצורה מדויקת את התאונה, את הפגיעה ואת ההשלכות שנותרו בעקבותיה.
